七十老人(rén)不慎跌入魚塘，不久後住進 ICU，病因竟是它?

病史介紹

主訴：男，74 歲。

既往史：無特殊，有(yǒu)鳥類、家禽的(de)接觸史。

現病史：半月(yuè)前，患者因跌入魚塘受涼，無寒戰發熱(rè)，無咳嗽咳痰，未予重視；10 天前，患者因洗澡後受涼，出現咳嗽、咳痰，咳少(shǎo)量黃(huáng)痰，無寒戰發熱(rè)，無胸悶氣促，無呼吸困難，未予特殊治療；2 天前，患者因咳嗽、咳痰症狀較前較重，伴發熱(rè)，體溫最高(gāo)達 38.8℃，遂至當地(dì)醫院就診，予對症處理(lǐ)後患者症狀無明(míng)顯變化；2021 年 12 月(yuè) 24 日，患者爲進一步治療，因“咳嗽、咳痰 10 天，加重伴發熱(rè) 2 天”收入我院。

    患者自發病來，精神、飲食、睡(shuì)眠差；大(dà)小(xiǎo)便自解；近期體重變化情況不詳。

查體：T 36.8℃，P 100 次 /分(fēn)，R 28 次 /分(fēn)，BP 136/61 mmHg；雙側瞳孔等大(dà)等圓，直徑約 2.5 mm，對光(guāng)反射遲鈍；雙肺呼吸音(yīn)粗，可(kě)聞及濕羅音(yīn)；心律齊，腹平坦，無壓痛和(hé)反跳痛，腸鳴音(yīn)可(kě)。

輔助檢查：

    血常規 ：WBC 24.77*10^9/L，Neu% 98.29%，PCT 19.06ng/ml，HGB 128g/L，PLT 169.8*10^9/L。

    血氣分(fēn)析：pH 7.399，PO₂ 5.83KPa，PCO₂ 4.4KPa，HCO3^- 19.9mmol/L，BE -4.0mmol/L，Lac 2.67mmol/L。

    生化：CREA 117umol/L，ALT 94U/L，AST 104U/L，CRP 255.76mg/L。

    胸部 CT 報告：雙肺多發肺實變、滲出，考慮炎症；雙側少(shǎo)量胸腔積液；主動脈粥樣硬化。

    以上(shàng)這些檢查都(dōu)不能(néng)精準定位到(dào)該患者的(de)緻病病原體。

圖1 患者胸部 CT（2021-12-24）

初始診斷結果：

    1.重症肺炎，重度急性呼吸窘迫綜合征；

    2.膿毒症；

    3. I 型呼吸衰竭。

治療過程：

2021.12.24

    患者予氣管插管接呼吸機輔助通氣、鎮痛、深鎮靜、肌松、俯卧位通氣及抗感染、保肝、抑酸等對症支持治療。

2021.12.25

    有(yǒu)創呼吸機 (呼吸機模式 VC，氧濃度 80%，潮氣量 360ml) 下→生命體征：HR 62次/分(fēn)，R 20次/分(fēn)，BP 78/42mmHg，SpO₂ 91%。

    細菌、真菌培養+塗片檢查：革蘭氏陽性菌極少(shǎo)量，行(xíng)血液及痰液宏基因組二代測序 (mNGS) 檢測，美(měi)羅培南抗感染治療。

病情突破口：

2021.12.26

     mNGS 血液及痰液檢測結果：兩個(gè)樣本中均存在有(yǒu)鹦鹉熱(rè)衣原體序列。

圖2 美(měi)格醫學 mNGS 血液檢測結果 (2021.12.26)

圖3 美(měi)格醫學 mNGS 痰液檢測結果 (2021.12.26)

後續治療：

治療方案調整：

1.美(měi)羅培南+多西(xī)環素抗感染治療(2021.12.26-2021.12.30)；

2.鎮靜鎮痛，規律俯卧位通氣改善肺部功能(néng) (2021.12.25-2021.12.30)。

圖4 患者各項檢查數據

2021.12.31 

    患者予口氣管插管導管接呼吸機輔助通氣，呼吸機支持力度逐漸下調，減少(shǎo)停用(yòng)肌松藥及俯卧位通氣；減少(shǎo)鎮靜藥用(yòng)量，使患者可(kě)以喚醒。

    血培養右手：厭氧瓶培養陰性(-)。

    PCT 檢測：0.491ng/ml，抗生素降階梯治療爲舒普深+多西(xī)環素。

圖5 患者胸部 CT（2021.12.31）

圖6 患者降鈣素原 PCT 的(de)變化

2022.1.3 

    患者神情、精神可(kě)，脫機試驗後拔出氣管插管，鼻導管吸氧 4L/min，生命體征平穩，無發熱(rè)。

    血常規+CRP：超敏 C-反應蛋白 27.80 mg/L，白細胞在正常範圍，中性粒細胞百分(fēn)比 82.9%。

   血氣分(fēn)析：pH 7.438，BE 3.8mmol/L，PO₂ 82.10mmHg，PCO₂ 46.10mmHg；肝腎功能(néng)正常。

    血培養左、右手：厭氧瓶培養陰性(-)。

    血培養中心靜脈：厭氧瓶培養陰性(-)。

    遂轉呼吸科繼續治療。

mNGS 是指不依賴于傳統的(de)微生物(wù)培養，直接對臨床樣本中的(de)核酸進行(xíng)高(gāo)通量測序，然後與數據庫進行(xíng)比對分(fēn)析，根據比對到(dào)的(de)序列信息來判斷樣本包含的(de)病原微生物(wù)種類，能(néng)夠快速、客觀的(de)檢測臨床樣本中的(de)較多病原微生物(wù)(包括病毒、細菌、真菌、寄生蟲等)，且無需特異性擴增，尤其适用(yòng)于急危重症和(hé)疑難感染的(de)診斷。

    MagiSeq mNGS 項目檢測範圍基于能(néng)提供廣域搜索、并持續更新的(de)參考基因組數據庫，包含約有(yǒu) 60萬+ 株微生物(wù)參考基因組，檢測展示的(de)結果主要來源于經過細緻整理(lǐ)、可(kě)精确鑒定的(de)微生物(wù)種類數據庫，總共 23796 種。

圖：美(měi)格醫學 mNGS 檢測範圍