不明(míng)原因發熱(rè)

發熱(rè)是臨床上(shàng)最爲常見的(de)症狀之一，也(yě)是許多疾病的(de)共同症狀。因其無特異性及與疾病無明(míng)顯相(xiàng)關性，分(fēn)類多種多樣，在引起發熱(rè)原因的(de)診斷上(shàng)也(yě)是非常困難，緻使患者常常因爲不能(néng)得到(dào)及時的(de)對症治療而導緻病情加重，甚至死亡。因此，對不明(míng)原因發熱(rè)的(de)患者進行(xíng)及時的(de)檢查診斷極爲重要。


1、什(shén)麽是不明(míng)原因發熱(rè)？

不明(míng)原因發熱(rè) (fever of unknown origin, FUO)，又(yòu)稱發熱(rè)待查，于 1961 年 Petersdorf 通過對 100 例患者進行(xíng)前瞻性觀察後被首次提出。

結合國内外文(wén)獻和(hé)臨床實踐，FUO 可(kě)分(fēn)爲 ４ 類：經典型發熱(rè)待查和(hé)特殊人(rén)群的(de)發熱(rè)待查，特殊人(rén)群的(de)發熱(rè)待查又(yòu)包括住院患者的(de)發熱(rè)待查、粒細胞缺乏患者的(de)發熱(rè)待查和(hé)人(rén)類免疫缺陷病毒 (HIV) 感染者的(de)發熱(rè)待查[1]，如(rú)圖 1。

圖 1  經典型發熱(rè)待查與特殊人(rén)群發熱(rè)待查的(de)比較[1]

根據病因，經典型發熱(rè)待查可(kě)分(fēn)爲四大(dà)類：感染性疾病、非感染性炎症性疾病 (NIID)、腫瘤性疾病和(hé)其他(tā)疾病，如(rú)圖 2。其中，感染性疾病是 FUO 的(de)最主要病因，但(dàn)也(yě)需要篩查出非感染性發熱(rè)者，減少(shǎo)不必要的(de)抗菌藥物(wù)暴露和(hé)治療費用(yòng)，對臨床合理(lǐ)使用(yòng)抗菌藥物(wù)具有(yǒu)積極意義[2]。

圖 2  引起經典型發熱(rè)待查的(de)部分(fēn)疾病[1]

上(shàng)述 4 類原因可(kě)解釋約 85% 的(de)發熱(rè)待查病因。盡管在具有(yǒu)一定規模的(de)醫院中，經過臨床經驗較豐富的(de)醫師(shī)診治，并且應用(yòng)了現代醫學儀器(qì)、分(fēn)子生物(wù)學與生物(wù)化學等診斷技術(shù)，但(dàn)仍有(yǒu)約 15% 的(de)發熱(rè)待查患者始終不能(néng)查明(míng)原因[1]。


2、爲什(shén)麽不明(míng)原因發熱(rè)較難确診？ 

FUO 的(de)病因多達 200 多種，各疾病之間無特異性及明(míng)顯相(xiàng)關性，臨床表現千變萬化，且缺乏簡便而具有(yǒu)特異性的(de)檢測手段，大(dà)大(dà)增加不明(míng)原因發熱(rè)的(de)診斷難度。但(dàn)是，臨床醫師(shī)如(rú)果能(néng)根據獲得的(de)診斷線索 (PDC)，按以下思路(lù)順序進行(xíng)病因診斷與鑒别診斷，可(kě)顯著提高(gāo)診斷的(de)準确率。

診療流程一般可(kě)分(fēn)爲 4 個(gè)步驟：①判斷是否屬于經典型發熱(rè)待查；②第一階段初篩；③第二階段特異性檢查；④治療 (包括對症治療和(hé)診斷性治療)，如(rú)下圖 3，4。

圖 3  經典型發熱(rè)待查診療的(de)建議流程[1]

圖 4  發熱(rè)患者的(de)伴随症狀和(hé)個(gè)人(rén)史提示的(de) PDC [1]


3、應如(rú)何檢查判斷？

體格檢查是醫院最基本的(de)檢查之一，包括的(de)檢測項目多種多樣。不明(míng)原因發熱(rè)患者的(de)體格檢查應做到(dào)細緻，并需根據獲得的(de) PDC 判斷是否爲經典型發熱(rè)待查，做有(yǒu)所重點的(de)初篩檢查，全部病因篩查是不現實的(de)，部分(fēn)體格檢查線索對應的(de)可(kě)能(néng)疾病如(rú)下圖 5。


圖 5  部分(fēn)體格檢查線索對應的(de)可(kě)能(néng)發熱(rè)性疾病[1]

若未發現有(yǒu)用(yòng)的(de) PDC，可(kě)進行(xíng)發熱(rè)病因的(de)初步非特異性篩查以提供有(yǒu)用(yòng)的(de)病因 PDC，部分(fēn)非特異性輔助檢查提供線索的(de)病因診斷提示見圖 6。

圖 6  部分(fēn)非特異性輔助檢查提供線索的(de)病因診斷提示[1]

部分(fēn)患者特殊的(de)臨床表現也(yě)可(kě)提供有(yǒu)用(yòng)的(de) PDC，例如(rú)伴皮疹，伴淋巴結、脾腫大(dà)，伴肝功能(néng)異常，伴血小(xiǎo)闆減少(shǎo)，伴關節肌肉病變等等。

經過第一階段的(de)初篩，部分(fēn)患者明(míng)确診斷；部分(fēn)患者發現有(yǒu)用(yòng)的(de) PDC，進入第二階段，進一步針對性選擇所需的(de)特異性檢查，如(rú)圖 7。檢查結束後，醫生再根據患者的(de)檢查結果進行(xíng)對症治療和(hé)診斷性治療。

圖 7  發熱(rè)待查不同病因的(de)針對性檢查項目[1]

近些年來，随著(zhe)免疫學(抗原/抗體、酶聯免疫、熒光(guāng)免疫)，影像學 (X線、CT、MRI) 和(hé)基因學 (PCR、NGS) 等技術(shù)的(de)不斷發展，爲病因尋找潛在 PDC 提供了方便，未來對于不明(míng)原因發熱(rè)的(de)診斷也(yě)将更爲迅捷，會(huì)一定程度上(shàng)大(dà)大(dà)提高(gāo) FUO 患者的(de)治療存活率。


參考文(wén)獻

[1]張文(wén)宏, 李太生. 發熱(rè)待查診治專家共識[J]. 上(shàng)海(hǎi)醫學, 2018,41(7): 385-400. 

[2]張彬, 張弦, 趙華等. 宏基因組學二代測序在不明(míng)原因發熱(rè)患者病原體檢測中的(de)應用(yòng)[J]. 交通醫學, 2020,34(2):131-135.