前言

毛黴病（mucormycosis）是由毛黴目真菌引起的(de)感染性疾病，好發于免疫功能(néng)低下患者，一旦發生，病情進展迅速，病死率較高(gāo)。早期診斷和(hé)及時開(kāi)展有(yǒu)效治療是降低病死率的(de)關鍵。

爲提高(gāo)臨床醫生對毛黴病的(de)診治水(shuǐ)平，中國醫藥教育協會(huì)真菌病專業(yè)委員會(huì)、中國毛黴病專家共識工(gōng)作組近期在《中華内科雜志》發表了《中國毛黴病臨床診療專家共識（2022）》。

該共識參考最新國際毛黴病診療指南，結合我國毛黴病發病特點和(hé)治療需求，内容涵蓋病原學、高(gāo)危因素和(hé)易感人(rén)群、臨床類型、影像學表現、病原學診斷、臨床診斷、治療和(hé)預防八個(gè)方面，以下爲共識重要内容一覽→

一、病原菌

毛黴病緻病真菌屬于毛黴目，廣泛分(fēn)布于空氣、發黴食物(wù)和(hé)土(tǔ)壤中，其孢子可(kě)通過吸入、食入或外傷等途徑感染人(rén)體引起毛黴病。我國報道的(de)毛黴病中，對緻病真菌種類報道的(de)比例較低，以根黴和(hé)橫梗黴多見，其中皮膚毛黴病中不規則毛黴感染的(de)病例較多見。

值得一提的(de)是，目前臨床醫生可(kě)通過宏基因二代測序（metagenomics next-generation sequencing，mNGS）檢測毛黴目真菌，但(dàn)不同公司的(de) mNGS 毛黴目命名有(yǒu)細微差異，建議 mNGS 檢測單位可(kě)依據權威網站獲得病原真菌的(de)最新準确信息。


二、高(gāo)危因素和(hé)易感人(rén)群

毛黴病通常發生于患有(yǒu)嚴重基礎疾病的(de)患者，如(rú)控制(zhì)不良的(de)糖尿病（酮症酸中毒或高(gāo)滲昏迷等）、血液系統惡性腫瘤或造血幹細胞移植、糖皮質激素和(hé)/或免疫抑制(zhì)劑治療、實體器(qì)官移植等患者。

長期以來，控制(zhì)不良的(de)糖尿病是我國毛黴病最重要的(de)危險因素；接受糖皮質激素和(hé)/或免疫抑制(zhì)劑治療是毛黴病發病率增加的(de)重要原因。

三、臨床類型

（一）肺毛黴病

由呼吸道吸入毛黴孢子所緻，病死率接近 40%。臨床表現缺乏特異性，表現爲持續高(gāo)熱(rè)、咳嗽、可(kě)伴咯血和(hé)胸痛、抗細菌治療無效。

（二）鼻-眶-腦(nǎo)毛黴病

發病從副鼻窦開(kāi)始，然後波及眼眶、面部、腭和(hé)/或腦(nǎo)，是一種急性、進展快速、病情兇險的(de)感染。常繼發于嚴重的(de)糖尿病酮症酸中毒或血液病，病死率較高(gāo)。

（三）皮膚毛黴病

輕型毛黴病，病死率較低。主要分(fēn)爲急性壞死性、亞急性或慢(màn)性皮膚毛黴病兩種臨床類型，好發于面部和(hé)四肢暴露部位，表現爲皮膚斑塊、腫脹，逐漸出現破潰。

（四）腎毛黴病

多爲單發腎髒毛黴感染，常發生在腎移植患者或免疫抑制(zhì)患者，也(yě)可(kě)發生在無明(míng)顯基礎疾病者。

（五）胃腸毛黴病

由食入污染了真菌孢子的(de)食物(wù)所緻，主要繼發于慢(màn)性消化道潰瘍患者。

（六）播散性毛黴病

病死率最高(gāo)，可(kě)達 80%。常見于器(qì)官移植或血液系統惡性病伴有(yǒu)嚴重中性粒細胞缺乏的(de)患者，肺部是最常見的(de)受累部位，其次是中樞神經系統、鼻窦、肝和(hé)腎。

四、影像學表現

根據毛黴侵犯的(de)不同部位，可(kě)選取相(xiàng)應的(de)影像學檢查，其影像學特點見表 2。

五、病原學診斷

（一）微生物(wù)學診斷

真菌直接鏡檢：痰或 BALF 可(kě)直接塗片，若查到(dào)毛黴樣菌絲，則高(gāo)度懷疑毛黴感染。壞死組織或活檢組織壓片後進行(xíng)熒光(guāng)染色，發現毛黴樣菌絲可(kě)以作爲毛黴病确診證據。

真菌培養、鑒定及體外藥敏試驗：可(kě)對合格的(de)下呼吸道标本、壞死組織或活檢新鮮組織進行(xíng)真菌培養。血培養一般無法培養出毛黴目真菌（血培養陽性提示污染可(kě)能(néng)性大(dà)）。

毛黴目真菌種水(shuǐ)平鑒定可(kě)以借助 DNA 測序方法或基質輔助激光(guāng)解吸電離(lí)飛(fēi)行(xíng)時間質譜，體外藥敏結果僅供臨床參考。

（二）組織病理(lǐ)學診斷

對活檢組織進行(xíng)組織病理(lǐ)學檢查是毛黴病确診的(de)重要手段。推薦對組織進行(xíng)過碘酸希夫（PAS）染色或六胺銀染色，可(kě)使真菌成分(fēn)更爲清晰。毛黴目真菌的(de)菌絲有(yǒu)時難以和(hé)曲黴菌絲區别，需要專業(yè)人(rén)員辨認，也(yě)可(kě)以進一步采用(yòng)免疫組化方法或分(fēn)子生物(wù)學方法對二者進行(xíng)區分(fēn)。

（三）分(fēn)子生物(wù)學診斷

對于疑難重症病例，懷疑感染（包括毛黴感染）且常規方法檢查陰性時，可(kě)以采集非污染組織标本、血液、腦(nǎo)脊液、漿膜腔積液以及 BALF 等進行(xíng) mNGS 檢查。

mNGS 無偏性的(de)特點，在相(xiàng)對罕見的(de)毛黴感染以及混合感染診斷層面具有(yǒu)一定作用(yòng)，尤其通過 mNGS 将病原菌鑒定至種級别，可(kě)對臨床用(yòng)藥起到(dào)指導作用(yòng)。

就 mNGS 報告解讀(dú)而言，毛黴目真菌中橫梗黴科、毛黴科、根黴科、小(xiǎo)克銀漢黴科等多個(gè)科有(yǒu)導緻人(rén)類疾病的(de)報道，血液檢測中發現上(shàng)述菌種且序列數較多支持感染的(de)可(kě)能(néng)。

但(dàn)對于 mNGS 檢出的(de)毛黴目真菌低序列（一般< 10 條），尤其是非無菌部位，不能(néng)排除試劑污染或環境來源污染，應進一步開(kāi)展研究，建立此類樣本的(de) mNGS 報告基線，臨床醫生更要結合患者臨床表現、常規微生物(wù)學和(hé)組織病理(lǐ)學檢查結果綜合判斷。

病例一：

男，45 歲，AML 移植術(shù)後，發熱(rè)、咳嗽咳痰，臨床懷疑細菌或真菌感染，培養無菌生長。遂送檢美(měi)格醫學血液 mNGS，結果顯示檢出橫梗黴 7025 條、微小(xiǎo)根毛黴 8 條。


病例二：

男，72 歲，糖尿病患者，CT 表現爲彌漫性磨玻璃影，臨床表現爲呼吸困難，肺炎，肝、心功能(néng)不全。院内培養鮑曼，針對性治療效果不好。遂送檢美(měi)格醫學 BALF mNGS，結果顯示檢出嗜肺軍團菌 131 條、米黑(hēi)根毛黴 697 條，抗感染治療和(hé)挽救治療後好轉。


六、臨床診斷

毛黴病臨床診斷依據：（1）宿主因素；（2）臨床表現：肺部出現特征性影像學表現，或急性面部疼痛（可(kě)放(fàng)射至眼部）、鼻部潰瘍焦痂、病變從鼻窦擴散到(dào)骨及眼眶，或頭顱 CT 或 MRI 有(yǒu)特征性表現；（3）微生物(wù)學證據：痰、BALF、支氣管刷取物(wù)、鼻窦穿刺吸取物(wù)病原學診斷發現毛黴目真菌。

同時具備宿主因素、臨床表現和(hé)微生物(wù)學證據爲臨床診斷毛黴病。隻具備宿主因素和(hé)臨床表現爲拟診毛黴病。

七、治療

毛黴病的(de)治療首先要積極處理(lǐ)基礎疾病，包括控制(zhì)血糖、糾正酸中毒、提高(gāo)粒細胞水(shuǐ)平、盡可(kě)能(néng)減少(shǎo)或停用(yòng)糖皮質激素或免疫抑制(zhì)劑藥物(wù)、停用(yòng)去鐵(tiě)胺等。毛黴病的(de)系統性抗真菌藥物(wù)治療也(yě)是十分(fēn)必要的(de)，可(kě)選藥物(wù)包括兩性黴素 B 脂質制(zhì)劑及脫氧膽酸鹽、艾沙康唑、泊沙康唑等。（詳情見原文(wén)）


八、預防

積極控制(zhì)易感人(rén)群基礎疾病。存在高(gāo)危因素的(de)患者應避免接觸被毛黴污染的(de)食物(wù)、生活用(yòng)品及醫療護理(lǐ)物(wù)品，積極改善居住環境，避免潮濕、通風不良，做好防黴菌措施。

對曾經患有(yǒu)毛黴病的(de)患者，治療完全緩解或部分(fēn)緩解後，再次接受化療或造血幹細胞移植治療時，可(kě)以給予前次治療有(yǒu)效的(de)藥物(wù)。